新版医保药品目录今起执行 91种新药将进医保

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接到报案后，成都成华公安经侦大队立即开展研判分析，对近五年来人保四川分公司理赔的2万余条雇主责任险数据进行交叉比对、扩展融合，以投保人与被保险人不一致、异地跨区域投保、被保险人出险赔案频次、赔款金额等维度开展循环筛查，并联合国家金融监管总局四川分局、四川省保险行业协会将筛选出的存在保险诈骗嫌疑理赔案件的883名伤者信息下发各保险公司进行数据信息碰撞，成功研判出以成都某人力资源管理公司为投保渠道、涉及全国11个省市的保险“中介”、42家企业雇主的保险诈骗犯罪链条，涉及人保、平安、太平洋等保险企业可疑保险理赔案件1088件。

“我们首先以投保人与被保险人不一致、异地跨区域投保、被保险人短期内多次出险理赔等维度进行第一轮筛查和数据研判，最终一家重庆的钢结构工程公司进入了我们的视野。”专案组民警范林林介绍说，这家公司的可疑之处在于，曾经在一年时间内从不同保险公司理赔了近10次，总金额达到200余万元。随后，专案组从这家公司涉及的一起98万元保险理赔案中找到突破口。

“陈某某在拿到第一笔赔偿款57万元后，公司声称曾为其垫付医药费27万元，遂要求陈某某偿还。”民警范林林说道，专案组在随后的调查中还发现，公司在已经拿到医药费赔付款后，打着垫付医药费的幌子又从伤者处骗取保险金。由于伤残赔偿金的构成为：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金，当时由于陈某某受伤后日常生活均由其弟弟照顾，公司还诱骗其弟弟签署了劳动关系解除合同，试图骗取更多保险金。

“往往在这一类保险诈骗案中，不法分子还会利用保险金融机构之间的信息壁垒、财产类险种与人伤类险种理赔数据不互通、异地核保难度大等漏洞，出险后同时向多家承保的保险金融机构申请雇主责任险、团体意外险等理赔，隐瞒重复理赔事实，以此获取超额理赔款。”据范林林介绍，在陈某某案件中，公司曾向人保四川分公司、太平洋财险公司重复投保百家家乐APP下载安装，出险后又分别向这两家保险公司申请理赔款共115万元，后经诉讼，最终确定人保四川分公司向其赔付80万元、太平洋财险公司向其赔付18万元，但伤者陈某某最终获得的赔付款仅为70万元。

雇员受伤后，不法保险“中介”或雇主企业根据雇主责任险保单载明的最高赔付金额与受伤雇员商谈工伤赔偿责任，但由于双方地位不平等，往往最终商定的金额均低于保单载明的最高赔付金额。随后拟定阴阳工伤赔付协议、收条交受伤雇员签名捺印，公司拿着协议和收条找保险公司理赔，在赔付款到账后，公司截留一部分钱将剩下部分赔付给伤者。